近日，国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），推进按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。为什么要推行医疗保障按病种付费？对患者来说会有哪些变化？
避免过度医疗
从按项目付费到病种付费
一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，药品、耗材、服务项目，用多少结算多少，这种医保支付方式容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。
为了规范医疗行为，自2019年起，国家医保局持续推行“按病种付费”支付方式改革，即通过历史数据精准测算，根据患者的病情分组，对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。医疗机构和医务人员从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”。目前“按病种付费”已覆盖全部医保统筹地区。
《办法》明确了按病种付费的相关政策、关键技术、核心要素及配套措施，突出三方面规范：
规范总额预算管理，要求合理编制支出预算并据此确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性；
规范分组方案制定与调整，明确其制定主体、框架、数据和意见支撑及调整内容，原则上每两年调整一次；
规范核心要素和配套措施，厘清权重、费率、支付标准等内涵，要求医保部门与医疗机构就核心要素确定充分协商达成一致，同时规范特例单议、预付金等医保支付配套措施以提高科学性。
此外，《办法》还明确将按病种付费要求纳入协议管理，通过加强改革成效监测评估、强化基金监管、完善医保信息平台建设等，提升按病种付费标准化水平。
按病种付费
患者能得到充分治疗吗？
不过患者最担心的是：“按病种付费”会限制患者住院天数吗？医保部门会刻意压低支付标准吗？
据国家医保局统计，截至2024年底，全国“按病种付费”出院人次占比超过90%。医保支付方式改革中，对相关疾病的支付标准是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出的平均值，并随着社会经济发展、物价水平变动等适时提高。
国家医保局表示从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局将予以严肃处理。
医保支付方式指的是医保与医院之间的结算方式，改革不影响患者出院结算体验，患者出院实行按比例报销，患者因为少做了不必要的医疗服务项目，按比例报销后个人负担部分可能会减少。
按病种付费
促进医院开展“日间医疗”
“按病种付费”不仅可以一定程度上减轻患者的个人负担部分，也促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为。
目前，全国近60%的三级公立医院开展了“日间医疗”，24小时内就能完成全流程住院治疗，加快床位周转，降低医疗费用。以前，一些病情简单、不用住院就可以治疗的患者，因为门诊报销比例较低，患者会为了多报销而选择住院，不仅医疗费用高，还造成资源浪费。现在，这些不需要住院的日间手术或放、化疗，纳入了“按病种付费”付费，无论住院与否，医保支付标准都是一样的。住院时间越短，医院结余得更多。
随着《办法》的全面实施，我们期待构建更加科学高效的医保支付体系，既让医保基金用在刀刃上，也让群众在优质医疗服务中感受到实实在在的获得感。
江苏广电总台荔枝新闻中心记者丨王敏
综合｜ 央视新闻 新华社 国家医保局
